Quy trình khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế: bảy bước, nhiệt độ hấp và cách giám sát

Khử khuẩn, tiệt khuẩn, hấp sấy: ba chữ hay bị dùng lẫn

Ba chữ này được dùng thay nhau trong lời nói hằng ngày của phòng khám, nhưng chúng là ba mức khác nhau, và chọn nhầm mức là chọn nhầm cả quy trình.

Theo tài liệu Hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành kèm Quyết định 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012:

• Làm sạch là quá trình dùng biện pháp cơ học để loại bỏ chất bẩn hữu cơ và vô cơ bám trên dụng cụ. Nó không tiêu diệt vi sinh vật, nhưng là bước bắt buộc trước mọi bước phía sau.
• Khử khuẩn loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ, nhưng không diệt được bào tử. Khử khuẩn có ba mức: thấp, trung bình và cao.
• Tiệt khuẩn tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng vi sinh vật sống, kể cả bào tử vi khuẩn.

Còn hấp sấy không phải một mức, nó là tên dân dã của phương pháp: hấp bằng hơi nước bão hòa dưới áp lực, rồi sấy khô. Đó là cách phổ biến nhất để đạt tới mức tiệt khuẩn, nhưng nói "hấp sấy" không tự động có nghĩa là đã tiệt khuẩn: còn phụ thuộc nhiệt độ, thời gian, cách đóng gói và việc máy có thật sự đạt thông số hay không.

Bài này đi theo đúng thứ tự công việc thật trong phòng xử lý dụng cụ. Đây là bản tóm lược để định hướng, không thay thế quy trình đã được phê duyệt của chính cơ sở và hướng dẫn của nhà sản xuất thiết bị.

Bước 0: phân loại dụng cụ theo mức nguy cơ

Trước khi hỏi "hấp bao nhiêu độ", phải trả lời "dụng cụ này có cần hấp không". Hướng dẫn của Bộ Y tế dùng cách phân loại của Spaulding, chia theo chỗ dụng cụ chạm vào trên cơ thể người bệnh.

Một lưu ý riêng cho nha khoa mà cách phân loại ở trên không nói thẳng ra: phần lớn dụng cụ trong khay khám đều chịu được nhiệt. Khi dụng cụ chịu được nhiệt thì tiệt khuẩn bằng hơi nước luôn là lựa chọn đúng, kể cả với nhóm bán thiết yếu, vì nó rẻ hơn, nhanh hơn và kiểm chứng được tốt hơn so với ngâm hóa chất. Ngâm hóa chất là đường dành cho dụng cụ không chịu nhiệt, không phải đường tắt cho dụng cụ ngại xếp vào máy.

Bảy bước của chu trình tái xử lý

Một dụng cụ dùng lại đi hết vòng từ lúc rời khỏi miệng bệnh nhân này tới lúc chạm vào bệnh nhân tiếp theo qua bảy bước. Bỏ bước nào thì bước sau mất hiệu lực, không phải mất một phần.

1. Làm sạch. Dụng cụ phải được làm sạch ngay sau khi sử dụng, bằng nước và chất tẩy rửa, có thể thêm enzyme. Làm sạch bằng tay hay bằng máy đều được, nhưng khi làm bằng tay thì dụng cụ phải được ngâm ngập và người làm phải có đủ phương tiện phòng hộ. Máy rửa siêu âm và máy rửa khử khuẩn cho kết quả ổn định hơn, nhất là với dụng cụ có khe khớp.
2. Kiểm tra. Sau khi làm sạch phải soi lại bề mặt và khe khớp, loại bỏ dụng cụ còn bẩn hoặc đã hỏng. Dụng cụ còn bẩn thì quay lại bước 1, không đi tiếp.
3. Làm khô. Dụng cụ còn ướt mang nước vào gói, và nước trong gói là nguyên nhân phổ biến nhất của những mẻ hấp ra gói ẩm.
4. Đóng gói. Vật liệu đóng gói phải phù hợp với phương pháp tiệt khuẩn sẽ dùng. Hướng dẫn khuyên đóng hai lớp với vải, giấy hoặc túi chuyên dụng để bảo đảm vô khuẩn khi mở ra.
5. Dán nhãn. Nhãn ghi ngày tiệt khuẩn, ngày hết hạn, tên hoặc mã số dụng cụ, lô hấp và người đóng gói, và phải dán ngay tại thời điểm đóng gói, không để cuối buổi ghi bù.
6. Tiệt khuẩn. Chọn chu trình phù hợp với loại dụng cụ và loại bao gói, xem mục dưới.
7. Làm khô và lưu giữ. Gói phải khô hẳn trước khi lấy ra khỏi máy, và được cất ở nơi quy định.

Bước 5 là bước bị bỏ nhiều nhất ở phòng khám nhỏ, vì nó không có tác dụng gì ngay lập tức. Nhưng không có nhãn thì không truy được gói này thuộc mẻ hấp nào, và khi một mẻ hấp bị nghi ngờ thì không ai biết phải thu hồi những gói nào.

Nhiệt độ và thời gian hấp tiệt khuẩn

Đây là phần được tra nhiều nhất, và cũng là phần dễ đọc sai nhất, vì con số không đứng một mình: nó phụ thuộc loại chu trình của máy và loại dụng cụ trong buồng.

Hướng dẫn của Bộ Y tế đưa ra hai bảng. Bảng thứ nhất tính theo kiểu máy, cho dụng cụ đã đóng gói:

Bảng thứ hai mới là bảng quan trọng với nha khoa, vì nó tách dụng cụ đặc khỏi dụng cụ có nòng, có lỗ:

Đọc hai bảng cạnh nhau sẽ thấy điều cần nhớ nhất: cùng một nhiệt độ, dụng cụ có nòng đòi thời gian dài hơn hẳn trên máy trọng lực (10 phút so với 3 phút), trong khi trên máy hút chân không thì chênh lệch rất nhỏ (4 phút so với 3 phút). Lý do nằm ở không khí: trong lòng một ống hẹp, không khí không tự thoát ra để nhường chỗ cho hơi nước, mà hơi nước không chạm tới bề mặt thì ở đó không có tiệt khuẩn, dù đồng hồ của máy vẫn chỉ đúng nhiệt độ.

Vì vậy ba câu hỏi phải trả lời trước khi tin vào một con số:

1. Máy của mình đuổi khí bằng cách nào. Trọng lực hay hút chân không, có ghi trong hướng dẫn của máy.
2. Thứ mình đang xếp vào có nòng, có lỗ, hay có bao gói không. Ba thứ này đều làm khó đường đi của hơi nước.
3. Hướng dẫn của chính dụng cụ đó cho phép chu trình nào. Đây là câu quyết định, và nó đứng trên mọi bảng chung, kể cả bảng ở trên.

Nồi hấp: cấu tạo, ba kiểu chu trình, và cách vận hành

Nồi hấp tiệt trùng, hay autoclave, về nguyên lý là một buồng kín chịu áp lực trong đó hơi nước bão hòa được nén tới nhiệt độ cao hơn 100 độ C. Những bộ phận có mặt ở gần như mọi máy:

• Buồng hấp chịu áp lực, cùng cửa và gioăng làm kín.
• Bộ sinh hơi và hệ thống cấp nước, thường gồm bình nước sạch và bình nước thải riêng.
• Bơm chân không ở các máy có chu trình hút chân không, dùng cho cả việc đuổi khí trước khi hấp lẫn việc sấy khô sau khi hấp.
• Cảm biến nhiệt độ và áp suất, cùng bộ điều khiển chu trình.
• Van an toàn xả áp khi vượt ngưỡng.
• Phin lọc khí cho dòng khí đi vào buồng ở cuối chu trình, để khí vào không mang vi sinh vật trở lại.
• Bộ phận ghi lại thông số từng mẻ, dạng máy in hoặc cổng xuất dữ liệu.

Máy để bàn dùng trong phòng khám thường được nhà sản xuất xếp vào một trong ba kiểu chu trình, phân biệt nhau ở chỗ đuổi khí khỏi buồng tốt tới đâu:

• Chu trình trọng lực: hơi nước đi vào đẩy không khí ra. Đơn giản, nhưng khí dễ còn sót trong lòng ống và trong gói.
• Chu trình hút chân không nhiều nhịp: rút khí ra trước rồi mới cho hơi vào, lặp lại vài nhịp. Đây là kiểu xử lý được tải đã đóng gói và tải có lòng ống.
• Chu trình chuyên biệt do nhà sản xuất máy công bố cho một danh mục tải cụ thể, chỉ hợp lệ với đúng danh mục đó.

Phần vận hành hằng ngày thì giống nhau ở mọi máy, và không có bước nào trong số này là tùy chọn:

1. Nước cấp phải đúng loại. Nước cất hoặc nước khử khoáng theo hướng dẫn của máy. Nước máy làm đóng cặn và ăn mòn bộ sinh hơi, và đây là nguyên nhân hỏng máy phổ biến nhất mà không ai ghi vào nhật ký.
2. Chạy phép thử đầu ngày trên máy rỗng. Hướng dẫn của Bộ Y tế nói rõ phép thử chất lượng máy hấp cần làm hằng ngày, đặt vào máy không chứa dụng cụ, và phải đọc kết quả ngay sau chu trình đầu tiên trong ngày. Với máy có hút chân không, phép thử này kiểm tra khả năng đuổi khí.
3. Xếp tải đúng. Không chèn chặt, không để gói chạm thành buồng, không chồng gói lên nhau theo chiều cản hơi. Túi nên dựng đứng hoặc đặt mặt giấy cùng hướng. Buồng chật là buồng hấp không đều.
4. Chọn chu trình theo tải, không chọn theo thói quen hoặc theo nút nào nhanh nhất.
5. Đọc kết quả trước khi cất. Xem thông số máy ghi lại, xem chỉ thị trên gói, và kiểm gói có khô không.
6. Ghi nhật ký mẻ hấp. Ngày, mẻ, nội dung, thông số, kết quả chỉ thị, người chạy.

Ba lớp giám sát: cơ học, hóa học, sinh học

Một mẻ hấp chạy xong không tự chứng minh là đã tiệt khuẩn. Hướng dẫn của Bộ Y tế yêu cầu dùng cả ba loại chỉ thị, và mỗi loại trả lời một câu khác nhau.

Hai chi tiết hay bị hiểu nhầm:

Băng chỉ thị đổi màu không có nghĩa là đã tiệt khuẩn. Băng dán ngoài gói chỉ nói gói này đã được đưa vào máy, để người lấy ra phân biệt gói đã hấp với gói chưa hấp. Nó không nói gì về việc hơi nước có tới được bên trong hay không.

Chỉ thị sinh học phải chọn đúng loại bào tử cho đúng phương pháp. Hướng dẫn ghi rõ: Geobacillus stearothermophilus cho hấp hơi nước, hydrogen peroxide gas plasma và peracetic acid; Atrophaeus cho ethylene oxide và hấp khô. Dùng nhầm loại thì kết quả không nói lên điều gì.

Khi một mẻ không đạt, xử lý cũng đã được quy định: thu hồi và tiệt khuẩn lại những gói và mẻ hấp không đạt về chỉ thị hóa học hoặc sinh học. Đây là lúc nhãn ở bước 5 trả công: không có số lô hấp thì không biết phải thu hồi gói nào.

Gói đã hấp giữ được bao lâu

Hướng dẫn của Bộ Y tế nói rõ hạn dùng phụ thuộc phương pháp tiệt khuẩn, chất lượng giấy gói và tình trạng lưu trữ, rồi đưa ra các mốc:

Mốc ngày là trần trên, không phải lời bảo đảm. Nguyên tắc cắt sớm nằm ở tình trạng bao gói: gói bị ướt, bị rách, bị thủng hoặc nhãn đã mờ không đọc được thì coi như hết hạn ngay, bất kể còn bao nhiêu ngày. Hướng dẫn nói thẳng: nhãn mờ, không rõ hoặc không còn hạn thì phải tiệt khuẩn lại dụng cụ đó. Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn nha khoa của CDC cũng đặt yêu cầu tương đương: nội dung của gói đã bị xâm phạm phải được làm sạch, đóng gói và hấp lại trước khi dùng cho người bệnh.

Về chỗ cất, hướng dẫn yêu cầu dụng cụ được lưu trong tủ kệ không làm hỏng bề mặt bao gói, kệ cách nền 12 đến 25 cm, cách tường 5 cm, cách trần 12,5 cm nếu không gần hệ thống phun nước chống cháy và 45 cm nếu gần, để bảo đảm thông khí và chống côn trùng. Dụng cụ tiệt khuẩn trước được xếp ra ngoài để lấy dùng trước. Riêng mốc nhiệt độ 18 đến 22 độ C và độ ẩm 35 đến 60% là yêu cầu nêu cho đơn vị tiệt khuẩn trung tâm của bệnh viện, không phải mốc đặt ra cho một phòng khám.

Tủ sấy khô: vì sao không còn được khuyến cáo

Nhiều phòng khám vẫn còn một tủ sấy khô đứng cạnh nồi hấp, và nhiều nơi vẫn dùng nó như phương tiện tiệt khuẩn chính. Đây là chỗ nên đọc kỹ.

Hấp khô dùng khí nóng thay cho hơi nước. Thông số theo hướng dẫn của Bộ Y tế là 160 độ C trong 2 giờ, hoặc 170 độ C trong 1 giờ, hoặc 150 độ C trong 150 phút. Phương pháp này rẻ và không độc hại, nhưng chính hướng dẫn ghi: nó làm hỏng dụng cụ, nhất là dụng cụ kim loại và cao su, mất nhiều thời gian, và hiện nay không được khuyến cáo sử dụng trong bệnh viện.

Thực tế, tủ sấy ở nhiều phòng khám còn bị dùng sai hơn thế: chạy ở nhiệt độ thấp hơn và thời gian ngắn hơn nhiều so với ba mốc trên, tức là đang sấy khô chứ không phải tiệt khuẩn. Nếu phòng khám còn một tủ sấy đang được coi là máy tiệt khuẩn, đây là việc đáng rà lại trước mọi việc khác trong bài này.

Phòng khám nha khoa: căn cứ pháp lý nằm ở đâu

Phần này hay bị viết sai, nên nói cho chính xác.

Nghị định 96/2023/NĐ-CP quy định điều kiện cấp giấy phép hoạt động cho từng hình thức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong đó, điều về phòng khám chuyên khoa có yêu cầu tường minh: "Có khu vực tiệt khuẩn để xử lý dụng cụ y tế sử dụng lại, trừ trường hợp không có dụng cụ phải tiệt khuẩn lại hoặc có hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiệt khuẩn dụng cụ".

Nhưng phòng khám răng hàm mặt là một hình thức tổ chức riêng, không phải một loại của phòng khám chuyên khoa, và điều dành riêng cho nó liệt kê cơ sở vật chất theo cách khác: nơi đón tiếp người bệnh, phòng khám tối thiểu 10 m2, tối thiểu 01 ghế răng với diện tích tối thiểu 05 m2 mỗi ghế, và phòng riêng tối thiểu 10 m2 nếu có làm cấy ghép răng. Danh mục đó không nhắc tới khu vực tiệt khuẩn, và nó dẫn chiếu tới điều quy định điều kiện chung, chứ không dẫn chiếu tới điều về phòng khám chuyên khoa.

Điều quy định điều kiện chung thì yêu cầu địa điểm phải đáp ứng các quy định của pháp luật về an toàn chịu lực, phòng cháy chữa cháy, kiểm soát nhiễm khuẩn, bảo vệ môi trường và an toàn bức xạ nếu có.

Nói gọn lại: nghĩa vụ xử lý dụng cụ dùng lại của một phòng khám răng hàm mặt vẫn có, nhưng tới qua đường pháp luật về kiểm soát nhiễm khuẩn, mà văn bản đang điều chỉnh việc đó là Thông tư 16/2018/TT-BYT quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, hiệu lực từ ngày 01/10/2018, áp dụng cho cơ sở của Nhà nước và tư nhân, và có điều khoản riêng về quản lý, xử lý thiết bị và dụng cụ y tế. Thông tư cũng yêu cầu cơ sở không có giường bệnh nội trú phải phân công người phụ trách công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

Đây là cách đọc cấu trúc dẫn chiếu giữa các điều, không phải trích một câu duy nhất, và nó cho kết quả khác với phần lớn bài hướng dẫn đang lưu hành. Khi chuẩn bị hồ sơ xin phép, nên đối chiếu trực tiếp văn bản gốc và hỏi lại cơ quan cấp phép tại địa phương. Về bộ hồ sơ pháp lý chung khi mở phòng khám, xem thêm Nghị định 96/2023: điều kiện giấy phép hoạt động phòng khám.

Đầu ra thứ hai của chu trình này là chất thải

Một chu trình tái xử lý luôn sinh ra hai dòng. Thứ dùng lại được đi vào gói vô khuẩn; thứ không dùng lại được rẽ sang nhánh chất thải: mũi khoan gãy, trâm đã quá số lần dùng, bông gạc ở bước làm sạch, bao gói cũ, và nước rửa. Mỗi dòng có quy định riêng và không được trộn vào nhau, kể cả ở thùng cuối cùng.

Danh sách tự kiểm

• Phòng khám đã có một quy trình bằng văn bản cho chu trình tái xử lý chưa, hay đang làm theo trí nhớ của người làm lâu nhất.
• Dụng cụ sau mỗi ca được làm sạch ngay, hay chất lại cuối buổi mới rửa.
• Có ai kiểm lại khe khớp sau khi làm sạch, trước khi đóng gói không.
• Mọi gói có nhãn ghi đủ ngày tiệt khuẩn, ngày hết hạn, lô hấp và người đóng gói không.
• Máy hấp đang chạy chu trình nào, và nó có phù hợp với dụng cụ có nòng đang được xếp vào không.
• Nước cấp cho máy là nước cất hay nước máy.
• Có chạy phép thử đầu ngày trên máy rỗng không, và có ai đọc kết quả không.
• Chỉ thị sinh học có được chạy ít nhất một lần mỗi tuần không, và kết quả lưu ở đâu.
• Có nhật ký mẻ hấp không, và tra lại được một mẻ của tuần trước trong vòng một phút không.
• Gói quá hạn hoặc gói ướt, rách đang được xử lý thế nào.
• Tủ sấy khô trong phòng đang được dùng để làm gì.

Câu nào trả lời "chưa" hoặc "không chắc" thì đó là việc nên làm tuần này. Phần lớn chúng không tốn tiền, chỉ tốn một buổi rà và một tờ quy trình dán lên tường.

Lưu ý khi đọc bài này

Bài viết tóm lược tài liệu Hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y tế, ban hành kèm Quyết định 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012, và đối chiếu với hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn nha khoa của CDC, để định hướng cho phòng khám. Đây không phải tư vấn pháp lý hay hướng dẫn chuyên môn thay thế văn bản gốc.

Mọi thông số nhiệt độ và thời gian trong bài đều là thông số tham chiếu. Thông số hợp lệ cho một mẻ hấp cụ thể do hướng dẫn của chính máy hấp đó và hướng dẫn của chính dụng cụ đó quyết định, và hai hướng dẫn này đứng trên mọi bảng chung. Phần căn cứ pháp lý được đọc từ cấu trúc dẫn chiếu giữa các điều của Nghị định 96/2023/NĐ-CP, nên khi làm hồ sơ cần đối chiếu trực tiếp văn bản gốc và hỏi cơ quan có thẩm quyền.

Xem thêm: Tra dầu và tiệt khuẩn tay khoan nha khoa giữa hai bệnh nhân · Phân loại chất thải y tế: các nhóm và màu bao bì tương ứng

Xem tổng quan toàn bộ chủ đề: Rác thải y tế: phân loại, thu gom và xử lý đúng quy định