Bài này viết cho phòng khám và nhân viên y tế. Nếu bạn là người bệnh muốn xin hồ sơ bệnh án của mình, hãy liên hệ trực tiếp cơ sở nơi bạn đã khám.
Ai được tra cứu hồ sơ bệnh án
Theo Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, ba nhóm sau có quyền tiếp cận hồ sơ, nhưng với phạm vi khác nhau:
- Người bệnh. Được đọc, xem, sao chụp, trích sao hồ sơ bệnh án của chính mình và được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.
- Người đại diện của người bệnh. Áp dụng khi người bệnh chưa thành niên, mất năng lực hành vi dân sự hoặc không thể tự mình thực hiện. Phòng khám cần xác định tư cách đại diện trước khi cung cấp.
- Người hành nghề của cơ sở khám chữa bệnh khác. Chỉ được đọc và sao chụp khi được cơ sở đang lưu giữ hồ sơ đồng ý. Đây là chỗ hay bị hiểu nhầm là cứ bác sĩ thì xem được.
Ngoài ba nhóm trên còn có cơ quan có thẩm quyền trong các trường hợp luật quy định. Với tình huống loại này, phòng khám nên yêu cầu văn bản chính thức và lưu lại văn bản đó cùng hồ sơ.
Phòng khám có bắt buộc cho người bệnh xem hồ sơ không
Có. Đây là quyền của người bệnh được luật ghi nhận, không phải một ưu đãi mà phòng khám có thể cho hoặc không. Từ chối vì ngại thủ tục là làm sai.
Nhưng "cho xem" không có nghĩa là mở toàn bộ hệ thống. Hai việc khác nhau và cần tách bạch:
- Cung cấp hồ sơ của chính người bệnh đó là nghĩa vụ.
- Cho truy cập tự do vào phần mềm không phải là cách thực hiện nghĩa vụ đó, và còn tạo rủi ro lộ dữ liệu của người khác.
Nói cách khác, phòng khám tự chọn cách cung cấp, miễn là người bệnh nhận được đúng thứ họ có quyền nhận.
Ba cách mở đường tra cứu, chọn theo quy mô
Cách 1: Cấp bản sao khi người bệnh yêu cầu
Người bệnh đề nghị, phòng khám xác minh danh tính rồi in hoặc xuất file bản sao hồ sơ, có xác nhận của cơ sở.
Phù hợp với phòng khám nhỏ, lượng yêu cầu thấp. Ưu điểm là kiểm soát chặt, không cần hạ tầng gì thêm. Nhược điểm là mỗi lần đều tốn người xử lý, và nếu lượng yêu cầu tăng thì nhân viên lễ tân sẽ là nút thắt.
Dù làm theo cách thủ công nhất, vẫn phải ghi lại: ai yêu cầu, ai duyệt, cấp ngày nào, cấp những gì.
Cách 2: Cổng tra cứu có mã riêng cho từng hồ sơ
Phòng khám cấp cho người bệnh một mã tra cứu gắn với đúng hồ sơ của họ. Người bệnh nhập mã kèm một thông tin xác minh, ví dụ số điện thoại đã đăng ký, để xem phần thông tin được phép xem.
Phù hợp với phòng khám có lượng bệnh nhân vừa trở lên. Ưu điểm là người bệnh tự phục vụ, không tốn người. Nhược điểm là phải thiết kế kỹ phần xác minh, vì mã tra cứu nếu đoán được hoặc chia sẻ được thì thành lỗ hổng.
Hai nguyên tắc bắt buộc với cách này: mã phải gắn một hồ sơ cụ thể, không phải gắn tài khoản xem được nhiều hồ sơ, và mã phải có thời hạn.
Cách 3: Tài khoản cho người bệnh trên ứng dụng
Người bệnh có tài khoản riêng, đăng nhập xem lịch sử khám, đơn thuốc, kết quả. Phù hợp với chuỗi phòng khám hoặc cơ sở có lượng bệnh nhân tái khám cao.
Ưu điểm là trải nghiệm tốt nhất và giảm hẳn việc hỏi lại qua điện thoại. Nhược điểm là đây là một hệ thống thật, phải nuôi: xác thực, quên mật khẩu, xử lý khi một người quản lý hồ sơ của người nhà.
Đừng chọn cách này chỉ vì nó hiện đại. Nếu mỗi tháng chỉ vài yêu cầu, cách 1 giải quyết xong mà không phải nuôi gì cả.
Giới hạn cần đặt: xem được gì và ai duyệt
Dù chọn cách nào, bốn giới hạn sau nên có:
- Chỉ hồ sơ của chính người đó. Nghe hiển nhiên nhưng rất dễ hỏng khi một người quản lý hồ sơ của cả nhà. Quan hệ người nhà phải được khai báo và duyệt, không suy ra từ việc trùng số điện thoại.
- Tách phần nhận định chuyên môn khỏi phần dữ liệu. Kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, đơn thuốc là thứ người bệnh có quyền biết. Nhưng ghi chú trao đổi nội bộ giữa các bác sĩ thì nên được cân nhắc riêng.
- Có người duyệt với yêu cầu ngoài thông lệ. Yêu cầu từ người đại diện, từ cơ quan, hoặc yêu cầu toàn bộ hồ sơ nhiều năm nên có người chịu trách nhiệm duyệt chứ không để hệ thống tự trả.
- Giới hạn thời gian với đường truy cập tạm. Mã tra cứu cấp cho một lần khám không nên sống mãi.
Nhật ký truy cập: phần không được bỏ
Luật quy định người bệnh có quyền được giữ bí mật thông tin trong hồ sơ bệnh án. Nghĩa vụ giữ bí mật chỉ chứng minh được khi phòng khám biết ai đã xem hồ sơ của ai, vào lúc nào.
Với tập hồ sơ giấy trong tủ, điều đó gần như không chứng minh được. Đây là một trong những lý do kỹ thuật khiến bản điện tử được coi là bước tiến thật, chứ không chỉ là tiện hơn.
Nhật ký truy cập tối thiểu cần ghi: tài khoản thực hiện, hồ sơ bị truy cập, thời điểm, hành động là xem hay xuất hay in, và nguồn truy cập. Hai yêu cầu đi kèm quan trọng không kém: nhật ký không được sửa, và thời gian giữ nhật ký nên theo thời hạn lưu trữ hồ sơ, vì tranh chấp thường đến muộn.
Cách lưu trữ và bảo mật hồ sơ nói chung, xem quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án: thời hạn và bảo mật.
Làm sai thì rủi ro gì
- Từ chối cung cấp cho người bệnh. Làm sai một quyền đã được luật ghi nhận, và thường kết thúc bằng khiếu nại.
- Cung cấp nhầm hồ sơ người khác. Nặng hơn nhiều so với từ chối, vì đã làm lộ dữ liệu y tế của một người thứ ba không liên quan.
- Cung cấp cho người không có tư cách. Người tự xưng là người nhà mà không xác minh quan hệ đại diện.
- Không có nhật ký truy cập. Rủi ro không nằm ở lúc bình thường mà nằm ở lúc có tranh chấp: phòng khám không chứng minh được mình đã làm đúng, kể cả khi đã làm đúng thật.
Việc nên làm theo thứ tự
- Viết thành văn quy trình tiếp nhận yêu cầu: ai nhận, xác minh bằng gì, ai duyệt, trả trong bao lâu, trả dưới dạng gì.
- Kiểm phần mềm đang dùng có nhật ký truy cập không, và nhật ký đó có sửa được không. Nếu sửa được thì coi như chưa có.
- Chọn một trong ba cách ở trên theo lượng yêu cầu thật, không theo cách nghe hiện đại nhất.
- Tập huấn lễ tân, vì đây là người nhận yêu cầu đầu tiên và cũng là người dễ bị thuyết phục để làm tắt nhất.
Nghĩa vụ gốc về hồ sơ bệnh án nằm trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023. Lộ trình bắt buộc chuyển sang bệnh án điện tử xem Thông tư 13/2025/TT-BYT.
Chưa chắc phòng khám mình đã đủ điều kiện? Trả lời 10 câu để tự kiểm, không cần nhập thông tin cá nhân.
Xem tổng quan toàn bộ chủ đề: Quy định bệnh án điện tử 2026: TT 13/2025, QĐ 586 và QĐ 965
